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最新,2024年国家医保目录调整启动
来源: | 作者:健泽 | 发布时间: 36天前 | 81 次浏览 | 分享到:

  6月13日上午,2024年度四川省医疗保障基金飞行检查启动会在内江、德阳、乐山、凉山同步召开,正式拉开省级飞检帷幕。启动会以视频形式进行,主会场设在内江市,四地政.府、人.大、政.协,医保、公安、财政、审计、卫健等部门,派驻纪检组,飞行检查组及医药机构代表460余人参会,省医疗保障局党组成员、副局长邓顺涛出席并讲话。

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  会议介绍了本年度飞行检查总体工作安排,宣布了受检医药机构名单。四地定点医药机构代表及医保部门负责同志作表态发言。

  本次飞行检查坚持21个市(州)全覆盖,共组建22个检查组,对全省130余家医药机构开展飞行检查。现场检查将从6月持续到9月,以各统筹区医保基金使用量大的定点医药机构为检查重点,聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤以及心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等领域典型性、顽固性、复杂性违法违规问题,对被检机构2022年1月1日至2023年12月31日期间纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用开展现场检查。

  2024年国家医保飞检启动,重点检查哪些领域和问题?

  根据国家医保局数据,2019年建立飞行检查工作机制以来,5年间陆续组织200多个检查组次,在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制,2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。

  总体看,国家和省级飞行检查发挥了打击欺诈.骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应,成为守护医保基金安全的“利剑”。

  2024年飞行检查重点内容有哪些?

  国家医保局指出,针对定点医疗机构,一是将聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域,查处违法违规使用医保基金行为,重点查处欺诈骗保问题;二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等领域,检查是否按要求自查整改;三是针对“回头看”的定点医疗机构;四是聚焦药品耗材网采情况;五是针对收治跨省异地就医患者情况。

  对此,徐毓才向记者表示,将重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域作为重点,可能因为日常检查和既往飞检过程中发现违规问题比较多,也可能与集采和医保谈判有关,集采项目推进以及肿瘤治疗药物纳入医保之后,医保局需要重点检查落地执行是否存在违规、国家政策是否贯彻到位。

  除了重点领域,以往飞行检查中发现的主要问题或许同样是本次飞检的重点。

  据国家医保局介绍,从近年来飞行检查情况看,定点医药机构违法违规使用医保基金的情形中:

  重复收费、超标准收费、分解项目收费,约占所有违法违规使用医保基金问题的36%;

  串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,约占17%;

  违反诊疗规范过度诊疗、过度检查,提供其他不必要的医药服务,约占14%;

  将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算,约占14%。

  此外还存在分解住院、挂床住院等问题,少数定点医药机构还存在虚假诊疗、虚假购药等问题。

  其中对于占比最高的收费问题,徐毓才告诉记者,过去每一年的飞行检查,几乎所有医疗机构都存在收费问题,今年或将继续重点检查此方面。

  “一般来讲,重复收费指一个医疗服务项目多次收费,比如吸氧项目,可能是规定一天只要超过16个小时,都按照24小时的整体价格来收费,但部分医院可能就按照每小时的价格收取24小时的费用,就可以称之为重复收费。超标准收费主要指费用超过了收费标准,分解收费即将一个服务项目分解成多个。”徐毓才指出。

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  根据国家医保局发布的2022年度医保基金飞行检查情况,在抽查的48家定点医疗机构中,均存在重复收费、超标准收费、分解项目收费类问题,46家医疗机构存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施类问题。

  徐毓才指出,收费问题非常普遍,但背后也有客观原因,我国部分地区医疗服务项目收费延用多年前的标准,可能有的医疗机构使用2012版标准,有的使用2018版标准,不同时期的收费标准要求不一样,以及哪些项目包含或不包含在收费标准中,部分规定也比较含糊,而且各地的规定有所区别,因此收费问题也就比较突出。“而且部分地区的医疗服务收费标准多年没有调整,一些项目收费标准较低,医疗机构收入不上去,需要想办法,就会出现各种问题。”

  另外值得关注的是,今年医保飞检的被检机构还包含了定点零售药店,这或许与2023年药店被纳入医保统筹有关。2023年2月,国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》,提出参保人员凭定点医药机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内符合规定的药品并由统筹基金报销的政策。

  针对定点零售药店,今年飞检重点查处三个方面:一是虚假购药。伪造处方或费用清单,空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算,伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。