近日，国家医保局官微发布两则佳讯：安徽省率先开始实行医保基金结算改革新模式；海南省改革医保基金结算方式，驶入即时结算“直通车”，标志着我国医药行业回款能力的提升。

一、医保基金结算方式改革，医院回款提速

据介绍，以往医保基金对医疗机构结算一直是“后付制”，即：参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月15日前向医保经办机构申请支付；医保经办机构受理后，再在30个工作日内完成审核、拨付等流程。这种基金拨付方式存在滞后性，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账，不利于医院资金流转。

对此，安徽省创新“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制，即：患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天，大大缩短医保基金对医疗机构的回款周期，缓解医疗机构垫付资金压力，提高医保基金使用效率。以2024年全省住院医保基金支出额测算，将有170多亿元医保基金提前2～3个月支付给定点医院。

据了解，医保基金省级统一支付和即时结算改革实施以来，海南省统一支付基本医疗保险费用211.49亿元。为进一步推进即时结算工作，从2024年12月1日起，海南省医保中心将支付给医药机构的预付资金拨款周期从实施初期的申报后7天拨付优化调整为最快于申报后的次日拨付，医药机构资金周转效率再次加速。

二、国家政策多次提及“医药回款”问题

在此之前，医药行业“三角债”存在已久，不仅是医保部门对医疗机构回款存在时间差，医院回款慢也是很多医药企业头疼的老问题、大问题，企业账期长达6个月，有的甚至超过1年。根据《2023年药品流通行业运行统计分析报告》，中国医药商业协会对31个省（区、市）545家药品批发企业应收账款情况开展典型调查。数据显示，对医疗机构应收账款回款天数平均152天，比2022年增长2天。医院回款慢，很大一部分原因是医院也要承担沉重的垫资压力，导致“三角债”问题长期存在。对此，国家也出台了一系列政策：

1.国家政策

2024年7月，国家医疗保障局办公室《按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》中就提到鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力这一概念。

同年10月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于解决拖欠企业账款问题的意见》，对推进解决拖欠企业账款问题作出系统部署。

11月，国家医保局办公室、财政部办公厅印发《关于做好医保基金预付工作的通知》，通过预付部分医保基金的方式帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，为有条件的地区进一步完善预付金管理办法提供顶层设计。

另外，国家医保局在全国医疗保障工作会议上表示，优化医保支付机制是2025年医保工作重点之一，要推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算。

2.地方试点

除了推进“即时结算”，多地也在积极开展与医药企业“直接结算”。例如，湖南、海南、河南、陕西等地将集采中选产品纳入直接结算实施范围；江西则将协议期内的国谈药纳入直接结算；此外，海南进一步将全省定点公立医疗机构在省医药采购平台采购的药品、医用耗材纳入直接结算范围。

三、“即时结算”：数据和平台很重要

据相关部门介绍，医保基金结算方式改革离不开信息化支撑和大数据加持。比如安徽省改造了医保信息平台内部关联子系统、优化了医保信息平台与医院HIS系统现行数据交互接口和字典、全面畅通医保信息平台与银行支付管理平台链路、开发上线即时结算“实时监测”专项模块；海南省积极构建事前、事中、事后全流程医保基金监管机制，大力推进智能监管系统应用，实现“智能审核事前提醒”定点医疗机构全覆盖，确保医保基金安全。

无论是“即时结算”，还是“直接结算”，都需要规范开展平台采购，比如医疗机构需在网上申报医保费用才可进行“即时结算”；海南省对在省平台采购的药品、医用耗材实行“直接结算”。未来，平台在规范采购行为、确保基金安全等方面的重要性将进一步凸显。

以上部分内容来源于国家医保局官微